最高学部帰宅確認

下記の各項目にご記入のうえ、「確認画面へ」ボタンをクリックしてください。
の付いている欄は必須項目です。必ずご記入ください。
帰宅日時

西暦で入力。区切りは半角 / (スラッシュ)。

分頃
帰宅時に発熱や
体調不良はありましたか

発熱のあった場合には体温を入力してください。

体調不良の場合には下記の「その他連絡事項」欄にご記入ください。
 
お子様のお名前
苗字と名前の間に空白を入れてください。
お子様の生年月日
(例:2019/10/17)
現在の学年  
通学生・寮生 
保護者・引受者のお名前
学生本人が確認している場合は「本人」と入力してください
お子様から見た続柄
(例:父・母・祖父・祖母 等)
e-mailアドレス
このアドレスに確認のメールを送信いたしますので、
最も連絡の付きやすいメールアドレスをご記入ください。

入力間違いがありますと確認メールが届きませんのでご注意ください。
e-mail確認入力  
その他連絡事項

電話等で所在確認された場合にはお子様の滞在地をご記入ください。
 

上記のフォームが使用できない方は下記までご連絡下さい。
〒203-8521 東京都東久留米市学園町1-8-15
自由学園最高学部 教師室
電話・FAX:042-422-4389


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